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1、釆石场安全标准化支撑文件符合性员工劳动防护用品发放记录表（3313） 记录人：防护类别品名数量使用期限（月）领用日期领用人签字头保护眼睛保护脸保护听力保护手保护脚保护呼吸保护体肤保护热、冻保护触电保护特殊劳动防护用品领用记录表（3314） 记录人：防护类别品名数量完好情况领用时间领用人签字归还时间验收人签字矿山发文记录表（3315） 记录人：序号发文时间文件名称文号签发人发文范围12010.10.8安全标准化体系管理手册周某全矿矿山收文记录表（3316）： 记录人：序号收文时间文件名称文号来文部门文件处置人签字12010.7.15县安全监督管理局关于印发矿山安全标准化实施意见的通知（2010）
2、15号县安全监督局办公室主任矿山企业基本信息表（3317） 记录人： 矿山名称 法人代表详细地址邮政编码主要负责人姓名电话矿山电话安全监管机关主要负责人安全资格证号 安全管理人员资格证号组织机构代码工商登记机关注册类型工商注册号码从业人数（人）安全员人数开采矿种开采方式开拓方式 运输方式供电方式建矿时间投产时间设计单位核准生产能力储量（万吨）设计产量（万吨）实际年产量（万吨）设计服务年限（年）生产状态1-正常（ ） 2-注销（ ）3-停产整顿持证特种作业人数（人）采矿许可证证号采矿许可证有效期限采矿许可证发证单位安全生产许可证号安全生产许可证有效期限安全生产许可证发证单位注：一次性记录；发生变
3、化时再更新记录。安全生产活动记录表（3318） 记录人：日 期2010.10.13主 持 人地 点矿区办公室活动主题安全标准化应参加人数7实到人数6活动内容： 矿山安全标准化知识讲座参加人员签名参加学习人员签名缺席人员请 假未 请 假1主要负责人审核注：每次安全活动（安全宣传、知识竞赛、文艺演出、安全讲座等）分别记录一次。矿山安全生产规章制度登记表（3319） 登记人：制度名称发布时间实施时间有效性传达方式档案号矿山安全标准化管理手册（体系文件）2010.92010.9有效培训安全生产法律法规汇编2010.92010.9有效培训各级人员安全生产责任制度2010.92010.9有效会议各岗位安全
4、生产职责2010.92010.9有效会议工种（岗位、设备）安全操作规程2010.92010.9有效培训关键任务（关键工种）作业指导书2010.92010.9有效培训矿山事故应急救援预案2010.92010.9有效培训矿山危险辨识与风险分析2010.92010.9有效培训文件、资料借阅登记表（3320）记录人:序号时 间编号名 称借阅签字交回时间回收签字12010.10矿山安全标准化管理手册黄某11.2刘某安全生产奖惩记录表（3321） 记录人：奖惩对象刘某奖惩类别口头表扬（ ）表彰（ ）奖励（ ）重用（ ）；口头批评（ ）通报批评（ ）罚款（ ）事实描述： 长期自觉执行安全操作规程，制止他人违
5、章作业行为。影响情况： 在生产一线员工中发挥了良好的带动作用安全生产管理人员意见： 情况属实，建议给予表扬和奖励负责人： 时间：主要负责人决定：同意在季度安全会议上口头表扬，号召员工向他学习；当月发奖金20元批准人： 时间：执行情况：已在三季度安全生产会议上表扬，奖金已在10月份发工资时兑现。负责人： 时间：注：每月记录一次。外部联系与内部沟通管理记录表（361） 记录人： 频率1次/年（ ）2次/年（ ）3次/年（ ）4次/年（ ）本次记录是第 1 次。形式意见箱（ ） 口头询问（ ） 书面材料（ ） 会议时间提出（ ）主管安监部门反馈（ ）负责部门矿办负责人安全生产管理人员沟通联系单位（部
6、门或个人）名称 村委会类别外部联系：1-披露重大安全生产事项（ ） 2-披露外部关注的安全生产事项（ ）3-外部团体或个人的抱怨（ ） 4-直接的社会要求 （ ）5-投诉内部沟通：1-设置合理化建议箱（ ） 2-发放合理化建议表格（ ）具体联系（沟通）内容矿山安全生产工作目标及维护矿区安全稳定有关事项反馈记录积极支持、配合对方反映效果有利于调动各方力量，支持配合做好矿区的安全生产工作。 签字： 时间评审会议参加人签字主要安全管理员及参审人员签名 最高管理层签署意见 此形式有利于安全生产工作的顺利开展，以后要长期坚持执行。 签字： 时间注：每季记录一次。员工合理化建议登记及评审记录表（362）记
7、录人：建议名称：采场安全绳老化，数量不够，建议增加提交人：周某 所在单位： 建议时间：2010.11.30合理化建议内容： 采场安全绳老化，数量不够，建议增加签字： 时间评审意见：此建议符合实际情况，应采纳。评审人签字：处理情况：已安排办公室做好采购计划，及时购买、发放。签字： 时间：备注：注：对收集到的员工建议都要进行评审和记录员工合理化建议汇总表（363）记录人：序号建议人建议时间建议内容评审意见采用时间及效果1周某2010.11.30采场安全绳老化，数量不够，建议增加此建议符合实际情况，应采纳。填写落实时间2345678910注：收集员工建议，如实填写。安全标准化系统评审记录表（371）
8、记录人：评审项目评审情况评审人评审时间策划执行符合性绩效目标与承诺好中好好刘生2010.12法律法规与要求好中好好刘生安全生产组织保障好好中好刘生风险管理好中好中安全教育与培训好好好中生产工艺系统安全管理好中好好设备设施安全管理好中中中作业现场安全管理好好好中安全投入与工伤保险好好好好检查、处理与应急好中好中事故事件报告调查与分析好中好中绩效测量与评价好中中中评审结论中评审负责人： 王 某 日期：填表说明：评审情况分“好、中、差、不符合”四种。每半年评审并记录一次。承包商登记及服务评审记录表（381） 记录人：注：每年对每个承包商分别评审、记录一次承包商名称承包商所属类型采矿承包（ ） 穿孔凿
9、岩承包（ ）爆破承包（ ）运输承包（ ） 修理承包（）其他：承包时间负责人姓名注册地址企业法人营业执照注册号码法定资质证书名称法定资质证书号码发证单位证书有效期起止联系电话传真号码承包情况评审评审项目评审结论安全生产管理是否达标达标技术（工艺）人员配置及产品开发/设计能力是否充足充足质量管理与质量体系状况与质量管理机构人员的配置，检测手段是否齐全齐全生产设备的先进程度及生产能力能达到要求文明生产情况：如物流是否有序，现场是否整洁能达到安全文明生产管理机构、人员、服务是否及时到位等管理机构、人员、服务能及时到位实物质量检查良好信息反馈是否及时、畅通畅通综合评价能满足本企业要求矿山主要负责人审核意
10、见通过评审该承包商合格,同意爆破外包作业活动危险性记录表（411）序号作业活动潜在危险因素（人的不安全行为/物的不安全状态）危险等级可能导致的事故控制措施1边坡管理边坡陡，自然安歇角不够; 边坡、台阶超高，有松石、浮石；清理松石、浮石高处作业；D人员伤亡技术、管理措施2穿孔凿岩打老眼、残眼；在老炮眼旁打眼时距离不够或角度不对；D人员伤亡技术、管理措施3品存放在领取、运输爆破器材时抽烟；无专用的品袋，、装在同一个袋内；D人员伤亡技术、管理措施4铲装遇有大雨和六级以上强风等恶劣天气继续作业；D人员伤亡管理措施5运输汽车无制动；临时加油点随意吸烟；D人员伤亡管理措施6个体防护未戴
11、安全帽或佩带不符合要求D人员伤亡管理措施7加工和装药导爆管损伤、变质;使用铁质工具加工药包,加工场所不合理; 吹残眼；用钎杆或金属工具装药；边打眼边装药。C人员伤亡管理措施8爆破爆破作业时未发出安全信号或信号时间间隔不符合要求；人员未撤出爆破危险区C人员伤亡管理措施9盲炮处理盲炮处理时松石未处理；直接拔导爆管；使用铁质工具掏取；C人员伤亡管理措施10铲装挖掘机臂下站人；制动装置不灵活；施工场地坡度太大,挖掘机耐力不足；雷电天气无避雷装置的挖掘机，继续作业C人员伤亡管理措施11汽车运输操作人员无证上岗；违章驾驶；行驶中载人、吸烟、打闹玩笑，酒后作业；检修、洗车、加油，未熄火拉好手刹C
12、人员伤亡管理措施设备、设施及作业现场危险性记录表（412）序号名称危险因素危险等级控制措施1临时油库临时油库吸烟D管理措施2临时库品未按要求存放D管理措施3矿区生活工棚煤气漏气；煤气与火源太近。C管理措施4作业现场粉尘C管理措施5安全警示标志未设置安全警戒标志或位置不当C管理措施1213注：危险等级分为A、B、C、D、E级九州酷游，E级危险度最高级，C、D级为重点危险源，E级为重大危险源。安全培训效果评审表（511）时 间2010.11.5地 点矿山主持人主要负责人培训活动名称：安全标准化知识培训 参加人员黄某评 审 项 目符合性学员反馈通过学习,提升了安全意识和技术知识水平绩效改善增强员工
13、自我保护和自我防范能力考试结果分析从考试结果分析,员工参加学习的态度积极,成绩优秀现场应用能力提升情况分析现场安全识别能力有提高,发生违章作业等现象明显减少评审结论：通过培训学习,提升了员工个人安全意识和安全识别能力,达到了定的培训效果和目的,评审通过负责人签字： 年 月 日备注：注：每次培训活动结束后，都要评审培训效果并填写此表。设备设施登记记录表（711） 记录人： 基本资料登记时间 2010.9.3购入时间2010.8.20设备类型1-生产设备（ ） 2-消防设备（ ） 3-应急救援设备（ ）4-职业防护设备（ ）4特种设备设备类别（可直接在数字上打）生产设备： 1-穿孔凿岩设备 2-铲
14、装设备 3-供电设备 4-通风设备 5-运输设备 6-给排水设备消防设施： 1-通信设备 2-消防车 3-消防水池 4-灭火器 5-其他应急救援设备设施：1-通信设备 2-必要电脑设备 3-应急服务电线-紧急、备用电源及设备 6-摄影设备 7-应急人员安全保障设备和设施特种设备：国家明令要求强制检验的设备设备名称挖掘机产品合格证书安装完成时间设备型号EX1100-3电机型号技术档案资料保存状态齐全（ ） 缺少（ ） 丢失（ ）设备状态 在用（ ） 维修（ ） 报废（ ）检修记录大修理中小修理日常维护检修时间每班检修内容检 测 记 录检测时间检测单位检测结果检测资料保存状态注：此
15、表为设备、设施登记卡，每台设备单独填写一张。设备设施完好性鉴定记录表（712）设备设施名称：空气压缩机 建设（安装）地点：采场项 目要 求鉴 定 记 录判 定1机身，所有紧固件必须牢靠并有防松措施 有完好2压力表、温度表（计）、安全阀、液位计（油标）等安全装置（附件）应完整、灵敏可靠完整、灵敏可靠完好3外露的联轴器、皮带传动装置等旋转部位必须设置防护罩或护栏有完好4压缩空气风包无腐蚀，支架牢固可靠无腐蚀，支架牢固可靠完好5设备机组旁应设电气紧急停机按钮保护装置（开关）设了电气紧急停机按钮保护装置（开关）完好结论：完好,符合要求鉴定时间2010.11.5鉴定人注：每台设备或每项设施各填写一张设备
16、、设施检修记录表（713）设备设施名称：挖掘机 安装地点：采场 记录人： 检修维护日期2010.11.20完工日期2010.11.21检修维护原因 回转支承内啮合齿轮润滑检修维护内容给回转支承内啮合齿轮和回转上车添加或更换润滑脂必须只让一个人去做。在开始工作之前，使周围的所有人员离开现场！清洁回转支承内啮合齿轮和回转上车后添加或更换润滑脂检修维护结果符合维修后符合安全性能和完好要求检修人员签字验收人签 字批准人员签 字注：每台设备或每项设施各填写一张设备、设施保养记录表（721）设备设施名称保养类型保养项目保养时间保养人空气压缩机日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）加润滑油2010.12.3罗
17、某日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）注：每月一次记录，日保养情况根据日常检查所掌握的规律在月底一并记录安全警示标志检查记录表（811）记录人: 检查时间2010.9.1检 查 区 域矿区检查人员专职安全员检查负责人矿山主要负责人警示标志名称检查情况处理意见整改责任人放炮警示标志缺少（ ）残缺（ ）设置不当（
18、）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）邓某缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少
19、（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）注：每季检查记录一次爆破作业检查记录表（821）记录人: 爆破时间爆破作业地点采面爆破作业人员作业前、后检查人员项 目要 求检 查 记 录判 定爆破原因属正常生产需要，并得到授权批准得到授权批准安全措施按照爆破作业管理制度规定，采取了完善、可靠的安全措施采取了完善、可靠的安全措施人员资质取得特殊工种作业资格证书并经过矿部授权的人员取得了特殊工种作业资格证书并经过矿部授权用药量严格按照爆破工艺（计划）书的规定执行严格按照爆破工艺规定执行现场爆破器材管理严格按照爆破器材管理制度实施现场专人保管按照爆
20、破器材管理制度执行爆破实施严格按照爆破操作规程实施作业按照爆破操作规程作业安全警戒严格按照爆破操作规程设置警戒信号和布置警戒人员设置了警戒信号和布置警戒人员安全检查无瞎炮、盲炮无瞎炮、盲炮通风效果通风设备完好，通风时间符合要求，空气成分满足作业规程要求满足作业规程要求现场检查无伞檐、根底，无坍塌、无严重影响安全生产的大裂缝无注：每次爆破作业后，都要有检查记录；爆破作业外包的，矿山也要与爆破员一同检查并做好此记录。 爆破材料领（退）料记录表（822） 记录人：领（退）料人： 证书编号： 领（退）料日期：类别名称数量类别名称数量编号类别名称数量退料人： 证书编号： 仓库接收人：
21、类别名称数量类别名称数量编号类别名称数量注：每次爆破作业都要有领（退）料记录；爆破作业外包给民爆公司的，矿山可以不做此记录。员工上下班记录表（823） 记录人：日期： 2010 年 11 月 3 日姓名工作地点上班时间下班时间签名刘某采场8:0017:30刘某注：夜班工作日期以上班时的日期为基准进行记录，工作日每天都要有员工上下班记录。年（季）度安全经费投入记录表（911） 记录人：安全投入记录期限年度（ ）；（2010 ）年第（ 1 ）季度计划投入数额12万元实际投入数额10.34万元使用方向选择大类选择细项序号细 项金额（万元）（ ）完善投入（ 12 ）1-综合防尘 2-地
22、质监控 3-防灭火4-防治水 5-危险气体监测 6-排土系统7-采剥工程 8-边坡管理9-机电设备 10-供配电系统 11-运输系统12-安全警示 13-个体防护0.04（ ）改造投入（ 7 ）1-综合防尘 2-地质监控 3-防灭火4-防治水 5-危险气体监测 6-排土系统7-采剥工程 8-边坡管理9-机电设备 10-供配电系统 11-运输系统12-安全警示 13-个体防护10（ ）维护投入（ 8 ）1-综合防尘 2-地质监控 3-防灭火4-防治水 5-危险气体监测 6-排土系统7-采剥工程 8-边坡管理9-机电设备 10-供配电系统 11-运输系统12-安全警示 13-个体防护0.15（ ）
23、其他投入（ 7 ）1-应急救援器材、设备 2-安全生产检查支出 3-安全生产评价支出 4-重大危险源、重大事故隐患评估支出 5-重大危险源、重大事故隐患整改支出 6-重大危险源、重大事故隐患监控支出 7-安全技能培训支出 8-应急救援演练支出0.15小计（元）10.34万元是否符合国家规定足额提取和使用符合国家规定足额提取和使用安全资金使用效果注：每季记录一次，年末加一次年度记录 工伤保险参保人员记录表（921）记录人：序号参保员工姓名投保时间投保金额保险费用备注1刘某2010.1.0注：每年记录一次交记录表（1011）交时间
24、： 2010 年 10. 月 12 日 17时 30 分 记录人：班组名称穿孔作业班组作业地点所在位置采场作业内容穿孔作业当班产量、质量完成情况穿孔作业10个孔当班未完成的项目完员操作现场作业环境机械设备与工（器）具安全防护装置职业卫生当班安全情况正常可以完好可以可以时存在的问题时提出的建议和意见人（签字）： 人（签字）：注：存在交（实行二班或三班制）作业的，每次交都要有记录。员工纠正、预防措施建议处理记录表（1031）记录人： 提出部门安全部门责任部门生产部门配合部门矿山办公室纠正、预防意见建议：工作面边坡陡，自然安歇角不够安全管理人员填写不合格项潜在的安全问题原
25、因分析：1、穿孔凿岩时角度控制不当；2、未按爆破设计要求布孔；纠正措施预防措施计划要求：1、穿孔凿岩时控制好炮孔角度；2、按爆破设计要求布孔；安全管理人员： 日期： 责任部门措施 、实施记录纠正措施 预防措施严格按安全管理人员提出的整改意见进行整改。制定人： 日期： 责任部门负责人； 日期： 实施记录：目前穿孔凿岩作业按设计要求进行作业，边坡角度基本符合安全规程要求 填写人： 日期： 审核人： 日期： 安全人员验证验证结论：潜在的安全隐患基本消除,巳把边坡角控制在75度以内； 验证人： 日期： 结案批准及时对纠正、预防措施建议进行了处理,达到了消除潜在安全隐患的目的,予以批准结案；管理者代表：
26、 日期：应急救援器材记录表（1041） 记录人：器材名称数量完好情况存放位置备注呼吸防护器3完好5安全带2完好6坠落保护架2完好2安全帽8完好8劳保用品20完好20干粉灭火器2完好2泡沫灭火器2完好2手电筒6完好6爬梯1完好1绳索6完好6各类实用工具10完好10应急救援器材完好性检查记录表（1042）器材名称检查日期完好性检查情况处理措施责任人呼吸防护器2010.9.10完好完好（ ）、更换药剂（ ）、维修零部件（ ）、整体更新（ ）李某安全带2010.9.10完好完好（ ）、更换药剂（ ）、维修零部件（ ）、整体更新（ ）坠落保护架2010.9.10完好完好（ ）、更换药剂（ ）、维修零部件（ ）、整体更新（ ）安全帽2010.9.10完好完好（ ）、更换药剂（ ）、维修零部件（ ）九州酷游、整体更新（ ）干粉灭火器2010.9.10完好完好（ ）、更换药剂（ ）、维修零部件（ ）、整体更新（ ）担架2010.9.10完好完好（ ）、更换药剂
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